FORMULARIO DE DENUNCIA SECCIÓN DE COORDINACIÓN Y REVISIÓN DIVISIÓN DE DERECHOS CIVILES DEPARTAMENTO DE JUSTICIA El propósito de este formulario es brindarle ayuda para interponer una denuncia ante la Sección de Coordinación y Revisión. No se le exige que utilice este formulario; una carta que contenga la misma información es suficiente. Sin embargo, se debe proporcionar la información que se pide en los puntos marcados con un asterisco (*), independientemente de si se utiliza o no el formulario. 1.* Escriba su nombre y dirección. Nombre: ___________________________________________________ Dirección: __________________________________________________ _____________________________ Código postal ________________ Número de teléfono: Casa:(____)_______________ Empleo:(____)_________________ 2.* Person o personas discriminadas, si no es Ud. la persona discriminada: Nombre: ___________________________________________________ Dirección: __________________________________________________ _____________________________ Código postal ________________ Número de teléfono: Casa:(____)_______________ Empleo:(____)_________________ Por favor explique su relación o parentesco con esta persona o personas. _________________________________________________________________ 3.* Agencia y departamento o programa que realizó la discriminación: Nombre: _____________________________________________________________ El nombre de alguna persona, si lo conoce: ____________________________ Dirección: ____________________________________________________________ _____________________________ Código postal __________________________ Número de teléfono:(____)_______________ 4A.* Si no fue discriminado por su empleador: ¿Está relacionada su denuncia con discriminación en la prestación de servicios o en otras acciones de discriminación realizadas por el departamento u agencia en el trato de usted o de otras personas? De ser este el caso, indique a continuación la qué Ud. cree qué fue la base de la discriminación (por ejemplo, “Raza: Afroamericana” o “Sexo: Femenino”). ____ Raza/Color: _____________________________ ____ Nación de origen: _____________________________ ____ Sexo: _____________________________ ____ Religión: _____________________________ ____ Edad: _____________________________ ____ Discapacidad: _____________________________ 4B.* Empleo: ¿Está relacionada su denuncia con discriminación en un empleo del departamento u agencia? De ser este el caso, sírvase indicar a continuación en qué cree que se basaron estas acciones de discriminación (p. ej., "Raza: Afroamericana" o "Sexo: Mujer"). ____ Raza/Color: _____________________________ ____ Nación de origen: _____________________________ ____ Sexo: _____________________________ ____ Religión: _____________________________ ____ Edad: _____________________________ ____ Discapacidad: _____________________________ 5. Por favor indique la hora y adonde lo podemos contactar en relación con esta denuncia. ____________________________________________________________ 6. Si no es posible contactarlo directamente, sería conveniente que nos diera el nombre y el número telefónico de una persona que nos pueda decir cómo ponernos en contacto con usted y/o que nos proporcione información sobre su denuncia: Nombre: ___________________________________________________ Número de teléfono:(____)_______________ 7. Si tiene un abogado que lo representa en los asuntos planteados en esta denuncia, por favor proporcione la siguiente información: Nombre: ___________________________________________________ Dirección: __________________________________________________ _____________________________ Código postal _________________ Número de teléfono: (____)_______________ 8.* De acuerdo a lo que Ud. recuerde, ¿en qué fecha o fechas tomó lugar la presunta discriminación? Fecha del primer incidente de discriminación: __________________ Fecha del más reciente incidente de discriminación: __________________________ 9. Las denuncias de discriminación deben interponerse por lo general dentro de un período de 180 días despues del mas reciente incidente de la presunta discriminación. Si la fecha más reciente de discriminación, que Ud. indico en la parte anterior, ocurrió hace más de 180 días, usted podría solicitar una exención del requerimiento de presentación. Si quiere solicitar una exención, por favor explique por qué esperó hasta ahora para interponer su denuncia. _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 10.* Le agradecemos que explique lo mejor posible lo que sucedió, por qué cree usted que esto sucedió y cómo se discriminó en su contra. Indique quiénes estuvieron involucrados. Por favor describe si Ud. fue tratrado de diferente manera que otras personas (por favor, si es necesario utilice hojas adicionales y envie copias de materiales que sean pertinentes a su caso). _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 11. Las leyes que hacemos valer prohíben que los beneficiarios de fondos del Departamento de Justicia realicen actos de intimidación o represalias en contra de alguien quien haya tomado acción o haya participado en alguna acción para asegurar los derechos protegidos por estas leyes. Si usted cree que ha habido represalias en su contra (que sean diferentes de la presunta discriminación declarada en el punto número 10), por favor explique las circunstancias. Asegúrese de explicar qué acciones tomó y que considera que fue la base de las presuntas represalias. _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 12. Por favor escriba el nombre de cualquier persona (testigos, compañeros de trabajo, supervisores u otros), conocida a quien podamos contactar, a quien podamos contactar a fin de obtener información adicional para respaldar o aclarar su denuncia. Nombre Dirección Código de área/Números telefónicos _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 13. ¿Tiene usted alguna otra información que considere pertinente a nuestra investigación sobre sus acusaciones? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 14. ¿Qué amparo espera conseguir para corregir la presunta discriminación? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 15. ¿Ha interpuesto usted (o la persona que ha sido discriminada) la misma denuncia o cualquier otra denuncia ante otras oficinas del Departamento de Justicia (entre ellas, la Oficina de Programas Judiciales, la Oficina Federal de Investigaciones, etc.)? Sí ____ No ____ Si respondió que sí, ¿recuerda el Número de la denuncia? ______________________________________ ¿En contra de qué agencia y departamento o programa se interpuso la denuncia? ____________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________ _____________________________ Código postal _______________________ Número de teléfono: (____)_______________ Fecha de presentación: _______________ Agencia del Departamento de Justicia (DOJ): ______________________ Explique brevemente, ¿de qué se trataba la denuncia? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ¿Cuál fue el resultado? _____________________________________________________ _____________________________________________________ 16. ¿Ha interpuesto o tiene la intención de interponer una acusación o denuncia en lo que respecta a los asuntos planteados en esta denuncia ante alguno de las siguientes agencias? _____ Comisión Estadounidense de Igualdad de Oportunidades en el Empleo _____ Tribunal federal o estatal _____ Comisión de Relaciones/Derechos Humanos, estatal o local _____ Oficina de agravios o denuncias 17. Si ya ha interpuesto una acusación o denuncia ante uno de las agencias citados anteriormente en el punto número 16, le agradecemos que proporcione la siguiente información (si es necesario, adjunte páginas adicionales): Agencia: ___________________________________________________ Fecha de presentación: ________________ Número de caso o de lista de casos: ___________________________ Fecha del juicio/audiencia: ___________________________________ Ubicación de la agencia/tribunal: _____________________________ Nombre del investigador: ______________________________________ Situación del caso: ___________________________________________ _______________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 18. Aunque no es necesario que sepa si la agencia o institución que está denunciando recibe fondos federales, si sabe que el programa o departamento en el que ocurrió la presunta discriminación recibe algún fondo o ayuda departe del Departamento de Justicia, le agradecemos que proporcione esta información. _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 19.* No podemos aceptar una denuncia si ésta no ha sido firmada. Por favor, firme y escriba la fecha que lleno este formulario. ____________________________ ________________________ (Firma) (Fecha) Por favor, no dude en agregar más hojas para explicarnos la situación en cuestión. Necesitaremos su consentimiento para divulgar su nombre, si fuera necesario, en el transcurso de cualquier investigación. Por lo tanto, será necesario que usted firme un Formulario de consentimiento (si está interponiendo esta denuncia en nombre de una persona que usted afirma que fue discriminada, en la mayoría de los casos necesitaremos que esa persona firme un Formulario de consentimiento). Consulte el ¿Aviso sobre usos de información personal para efectos de investigación? a fin de obtener mayor información acerca del Formulario de consentimiento. Por favor envíe por correo el Formulario de denuncia de discriminación, llenado y firmado, así como también el Formulario de consentimiento firmado (por favor obtenga una fotocopia de cada uno de sus documentos) a la siguiente dirección: Coordination and Review Section - NYA Civil Rights Division U.S. Department of Justice 950 Pennsylvania Avenue, N.W. Washington, D.C. 20530 Llamada gratuita (voz y dispositivo de telecomunicación para sordos o TDD): (888) 848-5306 Voz: (202) 307-2222 TDD: (202) 307-2678 20. ¿Cómo se enteró de que podía interponer esta denuncia? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 21. Si ya se ha asignado un número del DOJ a su denuncia, por favor escríbalo aquí: ______________________________ Si la primera página no presenta un número de control OMB actualmente válido, no se le exige a usted que llene este formulario de denuncia, a menos que el Departamento de Justicia ya haya iniciado la investigación administrativa referente a esta denuncia.